KINDERDROOM AANMELDEN

Gegevens wenskind

Naam
Geboortedatum
Geslacht
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Mobiele telefoon ouders
E-mailadres ouders
Nationaliteit
Gesproken taal
Eventueel verblijfadres
Ouders op de hoogte van de aanmelding
Gezinssamenstelling (namen en leeftijden)
Aard van de ziekte
Naam behandelend arts
Aanhef
Specialisme arts
Telefoonnummer arts
Naam ziekenhuis
Adres ziekenhuis
Telefoonnummer ziekenhuis
Bijzonderheden

 

Uw gegevens

Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoon
Mobiele telefoon
E-mail adres
Wat is uw relatie tot het wenskind?

LET OP: Maak eerst een print alvorens het formulier te versturen.
Hef zonodig een blokkade op uitvoeren ActiveX besturingselementen tijdelijk op
(rechtsklik op de waarschuwingbalk aan de bovenzijde tabblad).
Na versturen wordt het formulier automatisch gewist

Onderteken het uitgeprinte formulier en verstuur deze naar:

STICHTING TINKERBEL
Secretariaat:
Postbus 967
4600 AZ Bergen op Zoom

Tinkerbel neemt zo spoedig mogelijk contact met u op.